Nome
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Nome
Cognome
Email
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Cellulare
(###)
###
####
Età
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minore di 18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
maggiore di 65
Ha figli?
Guida o ha intenzione di ottenere la patente nell'immediato futuro?
Professione
Studente/ssa
Dipendete
Autonomo/a
Libero/a Professionista
Pensionato/a
Disoccupato/a (cerca lavoro)
Inoccupato/a (non cerca lavoro)
Com'è venuta a conoscenza di Ottica Bianchi?
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Lenti a contatto: le porta o le ha portate in passato?
Possiede o ha posseduto occhiali da sole con lenti graduate?
Possiede o ha posseduto occhiali da hobby/sport?
Motivo per cui si è rivolto ad Ottica Bianchi?
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Quali caratteristiche devono avere le Sue lenti?
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Quante ore al giorno passa davanti ad uno schermo?
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La continua esposizione a schermi di vari device comporta che il nostro occhio, ogni giorno, per migliaia di volte, debba passare dal mettere a fuoco un oggetto vicino a metterne a fuoco uno lontano e viceversa. Questa attività ha delle conseguenze. Si ricorda che le domande con asterisco sono obbligatorie.
E' sensibile alla luce?
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Soffre di mal di testa?
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Se soffre di mal di testa, di che intensità sono?
Le capita di avere occhi stanchi e/o bruciore agli occhi?
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Se ha risposto positivamente alla domanda precedente, quanto spesso accade in una settimana?
Ha problemi di visione in caso di scarsa illuminazione?
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Guida notturna, nebbia, pioggia forte, etc...
Incrociando in guida notturna altri veicoli, la luce dei loro fari provoca abbagliamento e relativa insicurezza?
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Spostando lo sguardo tra un soggetto vicino ed uno lontano, ha dei disturbi?
Soffre di dolori al collo e/o alle spalle?
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Durante la lettura o utilizzo del computer, tablet e/o smartphone, la visione non risulta ottimale? La postura è modificata e non spontanea?
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Autorizzazione al Trattamento dei Dati Personali
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Cliccando il pulsante "Invia", conferma di accettare che i suoi dati personali vengano memorizzati ed elaborati da Ottica Bianchi di Enrico Bianchi come descritto nell'Informativa sulla privacy (https://www.otticabianchispezia.it/informativa-privacy). Le sue informazioni non verranno MAI trasmesse a terzi a fini commerciali.
Note
